کلیه اطلاعاتی که در این فرم وارد می کنید شخصی و محرمانه خواهد بود و فقط به منظور ارزیابی وضعیت شما استفاده خواهد شد و در اختیار هیچ شخص حقیقی، حقوقی و یا سازمانی قرار نخواهد گرفت. در صورتی که متاهل هستید و قصد دارید شرایط همسر شما نیز بررسی شود فرم ارزیابی را برای ایشان به صورت کامل و مجزا پر نمایید. لطفا جهت ارزیابی دقیق، به تمام سوالات به صورت کامل و دقیق پاسخ دهید و هیچ گزینه ای را بدون پاسخ نگذارید، اگر جواب منفی هست قید شود “ندارم”.